長照服務線上申請

一、線上申請

說明:

※「*」為必填欄位。

一、需要服務者基本資料

 姓名* 姓名尚未填寫。
 出生日期
 身分證字號* 身分證字號
 聯絡電話* 個案聯絡電話尚未填寫
 目前居住狀況* 獨居固定同住輪流居住
 現居地址
 目前是否領有身心障者手冊*


是 (程度 / 障別)

 社會福利身分別* 一般戶老人中低收入老人低收入
 目前是否住在機構或住院*
是,
 目前是否聘請看護幫忙照顧*
是 ( 本國籍外籍 )
申請中
 卻申請服務項目* 照顧及專業服務交通接送服務
輔具購買、租借及居家無障環境改善
喘息服務老人營養餐飲服務
機構安置多元沐浴
乾燥服務其他
 其他補充說明

二、主要聯絡人資料

 姓名* 主要聯絡人姓名尚未填寫。
 與需要服務者的關係或身份
 聯絡電話* 聯絡電話尚未填寫
 行動電話 (格式:09123456789) 格式無效。
(若您有填寫行動電話欄位,系統將傳送進度訊息至您的行動電話)
 驗證碼* 驗證碼尚未填寫。只能輸入數字。請輸入四位數的驗證碼。請輸入四位數的驗證碼。
   

插圖4