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長照服務線上申請
長照服務線上申請
一、線上申請
說明:
請您填寫以下表單內容,本中心收到申請書後,專員近期將會與您聯繫家訪日期。
彰化縣衛生局關心您。服務電話:(04)7278503。
※「
*
」為必填欄位。
一、需要服務者基本資料
姓名
*
姓名尚未填寫。
出生日期
身分證字號
*
身分證字號
聯絡電話
*
個案聯絡電話尚未填寫
目前居住狀況
*
獨居
固定同住
輪流居住
現居地址
*
現居地址尚未填寫
目前是否領有身心障者手冊
*
否
是 (程度 / 障別)
社會福利身分別
*
一般戶老人
中低收入老人
低收入
目前是否住在機構
*
否
是,
目前是否住院
*
否
是, 醫院名稱
病房號
是否罹患疾病
*
否
是,
目前是否聘請看護幫忙照顧
*
否
是 (
本國籍
外籍 )
申請中
欲申請服務項目
*
居家服務
日間照顧
家庭托顧
交通接送服務
喘息服務
輔具購買、租借及居家無障環境改善
專業服務(復能訓練、居家護理、吞嚥訓練)
定點乾燥
老人營養餐飲服務
機構安置
短期替代照顧服務(短照)
其他
其他補充說明
二、主要聯絡人資料
姓名
*
主要聯絡人姓名尚未填寫。
與需要服務者的關係或身份
聯絡電話
*
聯絡電話尚未填寫
行動電話
(格式:09123456789)
格式無效。
(若您有填寫行動電話欄位,系統將傳送進度訊息至您的行動電話)
驗證碼
*
驗證碼尚未填寫。
只能輸入數字。
請輸入四位數的驗證碼。
請輸入四位數的驗證碼。
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