長照服務線上申請

一、線上申請

說明：

※「*」為必填欄位。

一、需要服務者基本資料

姓名* 姓名尚未填寫。
出生日期
身分證字號* 身分證字號
聯絡電話* 個案聯絡電話尚未填寫
目前居住狀況* 獨居固定同住輪流居住
現居地址* 現居地址尚未填寫
目前是否領有身心障者手冊*

否
是 (程度 / 障別)

社會福利身分別* 一般戶老人中低收入老人低收入
目前是否住在機構* 否
是，
目前是否住院* 否
是， 醫院名稱 病房號
是否罹患疾病* 否
是，
目前是否聘請看護幫忙照顧* 否
是 ( 本國籍外籍 )
申請中
欲申請服務項目* 居家服務 日間照顧 家庭托顧
交通接送服務 喘息服務
輔具購買、租借及居家無障環境改善
專業服務(復能訓練、居家護理、吞嚥訓練)
定點乾燥 老人營養餐飲服務 機構安置
短期替代照顧服務(短照) 其他
其他補充說明

二、主要聯絡人資料

姓名* 主要聯絡人姓名尚未填寫。
與需要服務者的關係或身份
聯絡電話* 聯絡電話尚未填寫
行動電話 (格式：09123456789) 格式無效。
(若您有填寫行動電話欄位，系統將傳送進度訊息至您的行動電話)
驗證碼* 驗證碼尚未填寫。只能輸入數字。請輸入四位數的驗證碼。請輸入四位數的驗證碼。
   

插圖4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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