長照服務線上申請

一、線上申請

說明:

  1. 請先下載「長期照顧服務申請書」,填寫相關基本資料。
  2. 請您填寫以下表單內容,並將填寫完成的申請書檔案上傳至本中心。本中心收到申請書後,專員近期將會與您聯繫家訪日期。
    彰化縣衛生局關心您。服務電話:(04)7278503。

※「*」為必填欄位。
※ 您所填寫的「姓名」與「聯絡電話/行動電話」將做為日後申請進度查詢的登入依據

 姓名* 姓名尚未填寫。
 Email Email格式無效。
 聯絡電話* 聯絡電話尚未填寫。
 行動電話 (格式:09123456789) 格式無效。
(若您有填寫行動電話欄位,系統將傳送進度訊息至您的行動電話)
 內容說明
 申請書檔案* 檔案尚未上傳。
 驗證碼* 驗證碼尚未填寫。只能輸入數字。請輸入四位數的驗證碼。請輸入四位數的驗證碼。
   

二、線上 / 傳真申請進度查詢

※請您輸入申請時所填寫的「姓名」與「聯絡電話」/「聯絡行動電話」

 姓名* 需要有一個值。姓名尚未填寫。
 聯絡電話/行動電話* 需要有一個值。聯絡電話尚未填寫。
 驗證碼* 需要有一個值。格式無效。未達到4位數。驗證碼尚未填寫。只能輸入數字。請輸入四位數的驗證碼。請輸入四位數的驗證碼。
   
插圖4